2018 m. kovo 28 d., trečiadienis

Už tuos, kurių nėra, tam kad būtų

Užrašai iš Amerikos (JAV).
Vieša paslaptis, kad Lietuvos ir JAV skubioji medicina bei skubiosios pagalbos skyriai (SPS) skiriasi labiau nei diena nuo nakties. Kaip smarkiai apsičiuopia tie skirtumai? Trūksta žmonių ar per daug žmonių? Sakoma, valstybė - tai žmonės, o skubios pagalbos skyrius tai irgi mažoji valstybė, taigi iš esmės - žmonės. Pacientai, lankytojai ir darbuotojai. Dabar bus apie pastaruosius. Tekstas apie keletą specialistų tarpstančių JAV skubios pagalbos skyriuose ir dažniausiai (su tam tikromis išimtimis) nė su žiburiu nesutinkamų Lietuvos SPS. Tiesiog jų pareigas atlieka šventoji trejybė - gydytojas, slaugytojas ir jo padėjėjas.

Pharmacist arba "vaistūnas"
Anksčiau anglų kalboje plačiai buvo vadinami - chemists, druggists. Lietuvių kalboje leisiu sau šiandien juos pavadinti vaistūnais. Rytoj juos galėsite vadinti kaip jau panorėsite. Jų atitikmuo Lietuvoje gal ir galėtų būti farmacijos magistrantūrą įveikę asmenys, tačiau asmeniškai nepažįstu tokio reiškinio. Jungtinėse valstijose jų studijos tęsiasi 4 metus, po studijų gana lengvai randa darbą ligoninių skyriuose ir ambulatorinėse įstaigėlėse.

Pavyzdžiui, Sinsinatyje apie ¾ ligoninių turi farmacistą skubios pagalbos skyriuje. Likusiose 4000-čiuose ligoninių SPS vaistūnų procentas siekia tik apie 15. Istoriškai jų klinikinė praktika prasidėjo nuo dalyvavimo intensyvios terapijos skyrių (ITS) budėjimų perdavimuose: visi greit pastebėjo geruosius pacientų pokyčius - trumpiau serga, greičiau išsikelia iš skyriaus, negrįžta, mažėja mirštamumas, mažėja medicininių klaidų.
Vaistūno bizūnas

Vaistūnai SPS ypatingai padeda “code” situacijose – seka gaivinimo eigą ir pasiruošia vaisto paskyrimui, tačiau neturi juridinės galios vaistą, todėl tik paduoda paruoštą švirkštą gydytojui arba slaugytojai. Jie taip pat dažnai skaičiuoja skiriamų vaistų dozes įprastomis sąlygomis, tai nežmoniškai pasitarnauja dirbant su vaikais. Apibendrinant šias funkcijas – jie yra papildomas kontrolės standartas, kai vaisto paskyrimo ir utilizavimo sekoje atsiranda specialistas viską dar kartą patikrinantis, pasidalijama atsakomybė. Tai labai padeda užkirsti kelią skaudžioms klaidoms. Stresinėse situacijose vaistūno dalyvavimas apsaugo gydytoją ir slaugytoją nuo padidėjusios galimybės suklysti ir kartu padeda neuždelsti vaisto suleidimo.
Galiausiai taip ir susideda jų atlyginimas/atnešama nauda – jie stebi kiek klaidų vaistūno pagalba buvo išvengta. Statistika byloja, kad apie 70 proc. medicininių klaidų išvengti galima šio specialisto pagalba, o 40 proc. iš jų yra pediatrinės... Taigi labai skaudžios.

Tačiau kodai muša ne taip dažnai, kad vaistūnai užsiimtų tik jais, kad to užtektų pragyvenimui ir kad vis dar būtų pageidaujami šiame skyriuje. Atgaivinimo dažnis visame pasaulyje nėra didelis (išskyrus tam tikras būkles ir itin savailaikį sureagavimą į kritinę specifinę paciento būklę), todėl daugiau pastangų ir darbo reikia dėti stengiantis nenusileist iki kodo... Labai didelė vaistūnų klinikinio darbo dalis – išsiaiškinti paciento anamnezę, kokius vaistus ir kokiomis dozėmis vartoja. Viena medalio pusė yra matyti elektroninius paskyrimus EPIC'inėje elektroninėje sistemoje, kita – kiek vaistų pacientai iš tikrųjų geria ir kada paskutinį kartą tikrai išgėrė kokio tai antikoagulianto tabletę. Pacientai abejose Atlanto pusėse yra praktiškai vienodi - mėgsta turėti vaistų namuose, bet jų nenaudoti (vaisto turėjimas neatleidžia nuo atsakomybės jo nevartoti). Dar kartais jiems tenka padirbėti detektyvais: „-Ė, pasakyk kokia čia tabletĖ?“



Vienas iš keistesnių vaistūnų darbelių ligoninių grupėje, kurioje stažavausi, tai įvairių pasėlių rezultatų tikrinimas po pacientų apsilankymo SPS. Pvz., septynių ligoninių tinklo SPS'uose, kasdien susirenka iki 200 pasėlių atsakymų. Žinoma, dauguma jų neigiami, bet jei randama neatitikimų tarp paskirto antibiotiko ir antibiotikogramos – vaistūnas informuoja gydytoją apie situaciją, teikia rekomendacijas ir taip gali apsaugoti SPS nuo papildomų ir nuostolingų paciento apsilankymų SPS, netikslingos antibiotikoterapijos ir kt.


Respiratory therapist arba "respiratorius"
Specialistas atsakingas už paciento kvėpavimo sistemą ir terapiškai padeda pacientams kovoti su plaučių ligomis. Studijuoja 2-4 metus. Gali dirbti įvairiose ligoninės vietose, tačiau labiausiai įsipaišo ITS'uose ir SPS'uose. Atlieka visa pusę kvėpavimo takų „priežiūrą“ – nuo kvėpavimo takų palaikymo atvirais, dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) aparato parametrų parinkimo, iki intubacijos, DPV aparato parametrų korekcijos, arterinio kraujo dujų mėginio paėmimo, anamnezės, susijusios su kvėpavimo takais ir ligomis, surinkimo, vaisto dozės koregavimo - t. y. labai daug, bet negali dirbti taip savarankiškai kaip gydytojas. Gali dirbti miego laboratorijose, padėti pacientams gyvenantiems namuose su deguonimi.

EMS coordinator arba GMP koordinatorius
Beprotiškai fantastiškas postas ir gyvybiškai svarbus gerai komunikacijai palaikyti, koordinuotam GMP funkcionavimui, nenutrūkstamo tobulėjimo užtikrinimui. GMP darbuotojus reikia mylėti, gerbti, mokyti juos ir mokytis iš jų, duoti jiems atgalinį ryšį (apie sudėtingus, įdomius, sėkmingus ir nesėkmingus atvejus), teikti pasiūlymus jiems, klausytis pasiūlymų iš jų, kviesti į ligoninę. Tam darbui būtina įpareigoti tinkamą asmenį, o jį rasti gali būti sunku.
GMP darbuotojai turi savo kambarėlius beveik visuose JAV SPS'uose
Daryti šį darbą ir suprasti jo svarbą padeda išmintingi vienos GMP koordinatorės žodžiai: "Kai vieną dieną mes ar mūsiškiai sėdės/gulės ant jų ratukų ir visi norėsim, kad mums ar mūsų mylimiesiems jie padarytų viską puikiai ir geriausiai, turime juos mokyti ir padėti jiems tai daryti jau šiandien".

Hospitalist arba gydytojas guldytojas
Hospitalistas - tai neoperuojantis gydytojas dirbantis ligoninėje. Daugelyje JAV ligoninių nėra specializuotų skyrių (pvz., nefrologijos, kardiologijos, reumatologijos, endokrinologijos ir kt.), tokie skyriai egzistuoja daugiausia tik universitetinėse ligoninėse). Ligoninėse paprastai yra tiesiog vieta/lova aukšte (chirurginė ar terapinė). Pacientus ten prižiūri hospitalistai, jei reikia konsultantų - kviečia tuos, kurių tikrai reikia. Pati sąvoka "hospitalistas" atsirado 1996 metais. Hospitalistais  dažniausiai dirba vidaus ligų gydytojai arba šeimos gydytojai (jų rezidentūra trunka po 3 metus). Po šių rezidentūrų galima dirbti internistu arba specializuotis į kardiologijas, endokrinologijas ir kt. Ties čia ir sustokim, tai kuo gi hospitalistas susijęs su skubios pagalbos skyriumi?
O gi atlieka vieną įstabiausių veiksmų - guldo (įsileidžia) į ligoninę pacientus, kuriuos tu nurodei suguldyti. Ir tau nereikia sukti galvos kur padėti pacientą. O guldymas vyksta pagal tai ar pacientas turi PCP (primary care physician - pirminės priežiūros specialisto) ar jo neturi, ir ar jo PCP ateis pacientą ligoninėje prižiūrėti ar ne. Taip, PCP gali išlikti gydančiu gydytoju ir stacionaro sąlygomis (skamba kaip nonsensas, nes pas mus, kai poliklinikinis pacientas pakankamai pablogėja, tai šeimos gydytojas bent trumpam atsikvepia nuo jo). Chirurgai ir intensyvistai į savo skyrius pacientus guldosi patys. Tiesa, chirurgai kartais gražiai prašo hospitalisto konsultacijos guldymo metu, jei patologija ne iki galo aiški ir tik chirurginė, jei paciento būklė sunkoka arba yra kelios patologijos, kelių ligų paūmėjimai vienu metu. Ir viskas tik dėl paciento gerovės, kad tik jam būtų geriau.
Extensivist – kitas kraštutinumas. Tai ambulatorinių klinikų (discharge clinic), stebinčių pacientus iškart po išleidimo iš ligoninės, vidaus ligų, šeimos gydytojai, vienu žodžiu - hospitalistai, susigalvoję naują specialybės pavadinimą. Užsiima selekcija - ima tik išrašytus pacientus ir padeda jiems sveikti, prisižiūrėti sveikatą. Daug ligoninių steigia tokias klinikas ir taip graibsto naujus ("naivius") pacientus, kurie neturėjo savo PCP prieš patenkant į ligoninę.
Hospisalistas – kita subspecializacija. Realiai taip niekas nesivadina, bet vienas lietuvis tokį pavadinimą sugalvojo hospitalistams dirbantiems hospise. O čia jau tikras sensas.

Socialinis darbuotojas 
Lietuvoje jie egzistuoja, keletas ligoninių turi juos vietoje ir personalas jais labai džiaugiasi, gerbia ir myli, bei skelbia kitiems kolegoms, kad gera ir reikia juos turėti ligoninėje, o jei jų darbo aprėptis dengia ir SPS zoną - gerbk ir mylėk ne tik tą soc. darbuotoją, bet ir tą darbovietę.
Jungtinėse valstijose apie dešimties socialinių darbuotojų komanda gyvena kiekvienoje didesnėje ligoninėje (apie 800 lovų). Šie darbuotojai padengia maždaug 16 valandų laikotarpį per parą, vienu metu dirba po kelis, jei reikia „pridengia“ vienas kitą ligos ar apgulties atveju. Priskaičiavau, kad jie amerikietiškoje ligoninėje atlieka bent 16 funkcijų. Vienos visiems suprantamos ir nuostabos nekelia – padėti pacientui grįžti į namus, išsiaiškinti ar ten saugu, ar nėra smurto, nepriežiūros artimoje aplinkoje, padeda susirasti šeimos gydytoją, sprendžia klausimus susijusius su sveikatos draudimu ir jo teikiamomis galimybėmis. Vienas svarbiausių mano nuomone elementų – padeda spręsti problemas kylančias dėl paliatyvios slaugos, nukreipimo į hospisą. Jei paciento būklė per sunki išvežimui iš SPS ar bet kurio kito ligoninės skyriaus (įskaitant intensyvios terapijos) į hospisą, tai hospisinė palata suruošiama onkologijos skyriuje. Socialiniai darbuotojai taip pat supažindina pacientus su bendruomeniniais resursais – galbūt pacientai nežino kokiomis bendruomenių galimybėmis galėtų pasinaudoti (t. y. lankymas namuose, maisto punktai ir kt.). Visuotinė sveikatos priežiūros specialistų nuostata – kuo ilgiau pacientą/gyventoją išlaikyti namuose, o ne kuo skubiau įgrūsti į globos įstaigas, kuriose nukenčia visi – tiek buvęs pacientas ir jo gyvenimo kokybė, tiek valstybė ir jos išlaikytojai.
Socialiniai darbuotojai ligoninėje labai aktyvūs ir iniciatyvūs, jie stengiasi padaryti tai, kad buvę pacientai negrįžtų į ligoninę vedami tik socialinių problemų. Jei jiems reikalinga medicininė pagalba buvo suteikta ir bėdos išspręstos, tai daugiau nėra ir neturi būti kliūčių išvykimui į namus ar laikinojo apsistojimo vietą. 

Psych intake arba psichologo tarnyba SPS
Lietuvoje mes turime didžiules izoliuotas psichiatrijos ligonines, bet ne visiems patinka koncentratai, dažnai pasigendame psichologų ir psichiatrų skiedinių po įvairaus profilio gydymo įstaigas. Jie gyvybiškai svarbūs, viena priežastis - jie reikalingi mūsų pacientams, antra - jų reikia ir darbuotojams. Jei ruošiesi SPS kokybiškai ir laimingai išdirbti visą savo karjerą, apie šiuos specialistus reikia galvoti nuo pat pradžių. Pavyzdžiui, perdegti galima dar rezidentūros metu, neištverti išeinančių "su visam" srauto gali bet kuriuo karjeros laikotarpiu, o kaip įmanoma ištverti nuolatinį visų aplinkinių psichologinį spaudimą SPS, atrodo, misija neįmanoma, todėl tik labai retais atvejais, kad dabar egzistuojančioje sistemoje žmonės "užsilieka" ilgesniam laikui. Rasti tokių perlų galima ir juos tikrai reikia saugoti.
O čia, gerųjų ir maloningųjų samariečių ligoninės SPS psichologo tarnyba veikia, mano nuomone, idealiai. Turi jaukų atsisveikinimo kambarį, ten pasikviečia ne tik artimuosius, kurie ką tik prarado saviškį, bet esant reikalui pasikviečia ir ta kitą saviškį, iš skyriaus, jei reikia.
Šlovės siena slaugytojoms
Taigi melskimės, kad atsirastų tie, kurių nėra, tam kad būtų. Arba juodai dirbkim, kad pamatytumėm tuos norimus pokyčius kada nors patys!

2018 m. kovo 24 d., šeštadienis

Paramedikai JAV

Užrašai iš Amerikos (JAV).
Jungtinėse Amerikos valstijose lietuviškoji GMP dažniausiai vadinama EMS (Emergency Medical Services) ir dažniausiai visiems asocijuojasi su į nelaimės vietą lekiančiais EMS automobiliais ar sraigtasparniais. Tačiau tiek EMS, tiek GMP tikrai nėra tik automobiliai ir keletas darbuotojų tempiančių žmones į ligonines. Šiame tekste pasidalinsiu savo mintimis iš vieno budėjimo su EMS tarnyba.

Paramedikai JAV pradėjo rastis apie 1970 metus, Lietuvoje - apie 2005 metus. Paramedikai JAV mokosi vienus - dvejus metus po vidurinės mokyklos baigimo. Vėliau seka įvairūs kursai (turi puikiai mokėti EKG), licencijos dirbti prasitęsinėjimai, bei tikriausiai niekur nereglamentuotas nuolatinis asmeninis ir profesinis tobulėjimas.

JAV paramedikų dažniausiai naudojama taktika "griebk ir bėk" ("scoop and run"), nes šiuo metu daugiau duomenų, kad ši taktika labiau pasiteisina nei "stay and play". 

Paramedikai turi didžiulę darbo protokolų knygą, kurioje aiškiai surašyta koks komandos narys privalo ar gali atlikti, smulkiai aprašyti žingsniai, galima ir plačiau pasiskaityti apie dominančias būkles ar ligas.

Du įdomūs faktai: 
1. EMS privalo užrašyti EKG pacientui, besiskundžiančiam krūtinės skausmu, per 10 min. nuo efektyvaus kontakto su pacientu pradžios. EKG jie gali tiesiai siųsti į SPS, gauti konsultaciją, ir jei yra ST pakilimas - gali aktyvuoti operacinę, kurioje bus atliekama procedūra ūminiam infarktui gydyti.
2. Esant insultui, EMS su pacientu gali tiesiai vykti į SPS kompiuterinės tomografijos kabinetą.
Paramedikų būstinėje galima nemokamai pasimatuoti kraujospūdį 8-20 val.

Paramedikai dažnai labai laukiami ir gerbiami JAV skubios pagalbos skyriuose. Pirmiausia dėl žmogiškosios pagarbos dirbančiajam, kolegai, gelbėjančiam gyvybes. Jų darbas sunkus ir pavojingas. Jie aukoja laiką (24/7/365), skirtą savo šeimai ir gyvenimui, atiduoda savo gerovę ir komfortą, kovoja už kitų gerovę ir sveikatą. Jų darbo užmokestis mažas (tikriausiai dėl trumpų mokslų). Ligoninės personalas tiki, kad bet kurią dieną jie gali atsidurti tokioje situacijoje, kurioje gerai pasiruošęs paramedikas išgelbės jiems ar jų mylimiesiems gyvybę, na arba neišgelbės, jei jiems nemokysime jų, neduosime atgalinio ryšio. Dar vienas svarbus amerikietiškas niuansas EMS laukiami ligoninėje dėl finansinės naudos ligoninei. EMS ligoninėms atveža tik apie 15 proc. pacientų. Ir kai jau atveža, jie tikrai būna sunkesni ir juos reikia guldyti į ligoninę, o tai jai iš pacientų draudimo neša pinigus. Aistroms užgesinti dar net neužvirus pasakysiu, kad Lietuvoje yra visai kitaip. Pas mus pacientai atvykę su GMP neneša pelno, nes valstybė už savo apdraustuosius kartais nieko nemoka, kartais arba dažniausiai – sumoka tikrai ne tiek kiek paslaugos vertos, todėl ligoninėms sunkus (o dar jei ir nedraustas) pacientas kartais neša didžiulius nuostolius. Tai itin sunkus veiksnys gydytojui, nes jis visuomet nori padėti pacientui, o sistema sudaryta, kad tai daryti būtų sudėtingiau.

Kitas įdomus klausimas JAV – kas sumokės už kelionę su EMS. Nevisos sveikatos draudimo rūšys dengia visus pasivažinėjimus su EMS. Pasivažinėjimas gali kainuoti nuo kelių šimtų iki kelių tūkstančių dolerių. Vieni sutinka susimokėti, kiti visgi įsivertina savo būklę adekvačiau ir nenori mokėti tiek daug, kai gali nueiti ar nuvažiuoti ŽYMIAI pigiau patys, su taksi be mediko paslaugų. Kai tenka pasvarstyti kas ir kiek kainuoja, tada įsijungia protas... Nesakau, kad tai absoliuti tiesa ar turėtų būti mūsų siekiamybė, nes JAV pirmauja pagal bankrutavusių žmonių (pacientų) skaičių, kurių bankroto priežastis – negalėjimas susimokėti medicininių sąskaitų...

Sunku keisti mūsų žmonių įpročius ir lūkesčius, nes esame įpratę vis ką nors gauti nemokamai, nesuprasdami, kad pasaulyje nieko nemokamo nėra (išskyrus šypseną) ir jei gauname kažką neva nemokama – už tai irgi būna sumokėta... klausimas tik kas moka.
Sraigtasparnis - ne tokia ir reta pacientų transportavimo priemonė
Smagu ir įdomu tai, kad paramedikų būstinėse (EMS + fire) labai draugiška aplinka ir darbuotojai elgiasi visiškai kaip namuose, visi kartu gaminasi maistą, plauna indus ir automobilius, tvarko sugedusias priemones, pastato vidų.

Nors tekstas apie EMS/GMP ir paramedikus, turiu tik dar kartą pasikartoti, vieni verslininkai skaičiuoja kas ir kiek kainuoja, na o kitos valstybės tiesiog be galo turtingos...

2018 m. kovo 11 d., sekmadienis

Palyginti nesulyginamus

Užrašai iš Amerikos (JAV).
Tekstas ne tik tiems, kam dar liko kukurūzų spragėsių nuo praeito mano pasakojimo. Skubu pritraukti prie ekrano ir vėl. Šis tekstas gal nebus tiek intriguojantis kaip pirmieji du, bet kaip gi nepasilyginsi savojo ... skubios pagalbos skyriaus su  ... amerikietišku! 
Neteisingoms interpretacijoms užbėgti už akių, nedelsdamas informuoju, kad kol kas mačiau tik du amerikietiškuosius skubios pagalbos skyrius (eilėje laukia dar bent du). Taip pat ligoninė, kurioje atlieku praktiką - viena iš tinklinių privataus kapitalo ligoninių, todėl iš pažiūros situacija gali atrodyti per daug gera (arba kaip tik ne - verslininkai juk itin preciziškai skaičiuoja kas apsimoka ir neša pelną, ir kas neapsimoka, o kai kurios valstybės yra tiesiog turtingos). Šie du faktai atskleidžia nepatogią tiesą, kad nemačiau likusių ~3998 JAV ligoninių skubios pagalbos skyrių... Todėl tikrai čia kalba ir rašo ne ekspertas.

Taigi mano laikinųjų namų - gerųjų ir maloningųjų samariečių ligoninės skubios pagalbos skyriuje yra 45 apžiūros kambariai. Jie nėra dedikuoti jokiems kitiems konkretiems gydytojams specialistams. Apžiūros kambariai kaip ir priklauso skirti apžiūrai ir gydymui. Juose pacientus lanko skubiosios medicinos gydytojai. Kambariai vienas nuo kito šiek tiek skiriasi, nes įprasta, kad skubios pagalbos skyriaus pacientai yra patys įvairiausi ir reikalauja įvairių resursų, kurių sudėti į vieną kambarį neįmanoma. Vienuose kambariuose yra įranga ir priemonės apžiūrėti akis, ausis, ginekologinius parodymus ir kt., yra dekontaminacijos patalpa, kambarys izoliacijai (tiek užkrėstiems ar užterštiems arba agresyviems psichiatriniams pacientams), yra su vaizdo kameromis, taip pat yra itin erdvus, puikiai įrengtas ir aprūpintas traumatologinių procedūrų kambarėlis, žinoma yra ir keli intensyvesnės terapijos kambariai, kuriuos galima greitai transformuoti į intensyvios terapijos palatas, bet nuolatos veikiančios intensyvios terapijos palatos nėra. Stebėjimo skyrelis yra kiek atskirtas ir norint ten patekti, pacientui reikia pasistengti...
Dar trys kambariai, išsidėstę prie pat laukimo salės – triažui atlikti, kai fazė 1 (lyriškai vadinama "pull until full") keičiama į fazę 2. Kaip tai atrodo?
Kol „įjungta“ pirmoji fazė – pacientai ateina prie langelio, pasako vardą, pavardę ir gimimo datą bei kreipimosi priežastį, užregistruojami ir visai netrukus palydimi į laisvą apžiūros kambarį, jame išmatuojami gyvybiniai rodikliai („atliekamas“ triažas) ir pacientas atsako į keletą bendrų klausimų (apie keliones į užsienį, ar jo neskriaudžia sutuoktinis bei kiti namiškiai, ar neturi suicidinių ketinimų ir pan.). Jei/kai atvyksta šiek tiek daugiau stabilių pacientų su minimaliais skundais – jie dar šiek tiek pamarinuojami laukiamajame ir vienas po kito palydimi į apžiūros kambarius, bet jei pacientų ateina ženklesnis skaičius (pvz., į ligoninės stotelę atvažiavus autobusui) ir jų būklės kelia įtarimų registratorei – tuomet jungiama antroji fazė (tai pranešama visam SPS per garsiakalbį), pradedamas tikrasis triažas šiuose trijuose kambariuose ir tuomet sunkesnės būklės pacientai įgyja pirmenybę apžiūros kambariui gauti. 

P.S. – GMP atvažiuoja prie kitų SPS durų ir jų atvežti pacientai visuomet turi pirmenybę, nes jie neabejotinai būna sunkesnės būklės arba įtartinesni. Daugiau apie amerikietiškąją GMP – išsamiau aprašyti bus kitame įraše. 


Personalizacija (nuo angl. žodžio "staffing")

Vienu metu dirba trys skubiosios medicinos gydytojai. Darbo laikas per dieną – 8 valandos (pavyzdžiui, 7-15 val., 15-23 val., 23-7 val. - ir panašios variacijos, ne visi vienu metu ateina ir išeina). Dieninių pamainų gydytojams sekasi labiau – dažnai jie turi vieną arba du asistentus – išmaniuosius slaugytojus (angl. midlevel practicioner, physician asistant, advanced practice clinician). Lietuvoje šių asistentų šiuo metu nėra – turime arba gydytoją arba slaugytoją, tarpinio varianto nėra, bet greitai žada būti. Beveik kasdien susiduriu su užklumpančiu jausmu, kad slaugytoja čia dirba tai, ką Lietuvoje dirba gydytojas, o gydytojas čia dirba tai, ką Lietuvoje - skyriaus vedėjas + kelionių ligoninėje organizatorius + vadybininkas + dar keleto, kartais neatpažįstamų, veiklų atlikėjas. 

Slaugytojų pamaina dažniausiai trunka 12 valandų. Viena slaugytoja yra pamainos vyriausioji slaugytoja, kitų slaugytojų tiek, kad viena slaugytoja prižiūrėtų 4 pacientus (4 pacientai yra maždaug keturiuose kambariuose), bet tai nereiškia, kad vienu metu visuomet yra 11 slaugytojų, pavyzdžiui šiuo metu yra slaugytojų trūkumas ir tai kelia daug aistrų, be to slaugytojų skaičius apskaičiuotas pagal srautus - į budėjimus jos ateina skirtingu laiku, skirtingai ir išeina. Pavyzdžiui, eilinė darbo savaitės diena: 
7-9 val. - 7 slaugytojos, 
9-11 val. – 10, 
11-15 val. – 13, 
15-19 val. – 15, 
19-23 val. – 15, 
23-3 val. – 12, 


3-7 val. – 7 slaugytojos. 
Taigi, tam tikru metu atrodo, kad slaugytojų “trūksta”, o kitu – lyg ir per daug. Taip pat tai reiškia, kad darbo laikas baigiasi pačiu įvairiausiu metu. Slaugytojos įpratusios juokauti – ar kas nors dar šalyje gali baigti darbą 3 val. nakties, jei ne slaugytojos? Bet pvz. pamaina 14-23 val., kai kurioms slaugytojoms yra pati tobuliausia - ateini į darbą išsimiegojęs, atlikęs ryto užduotis namuose, o po darbo grįžti namo ir eini “miegoti su normaliais žmonėmis” - tai reiškia, visiems žmonėms skirtu miegoti laiku.

Slaugytojos įpratusios greitai persiorientuoti ten, kur reikia pagalbos – kaip jau rašiau apie “kodinę” situaciją ("code blue") – ji pritraukia visai nemažai slaugytojų, todėl tikrai niekada niekam (artimiesiems, kitiems pacientams, administracijai) nekyla abejonių, kad tokie sunkūs ligoniai ir “kodiniai” įvykiai sunaudoja labai daug personalo, įrangos, priemonių bei laiko išteklių ir labai sulėtina SPS darbą. Susiskaičiavus kokie srautai tavo skubios pagalbos skyriuje paaiškėja, kad slaugytojų reikia tikrai daug...


Na ir vyšnių armagedonas ant torto – keleto specialistų nuolatinis buvimas skubios pagalbos skyriuje. Lietuvoje jų kol kas nėra nė kvapo, tai - respiratory therapist, psych intake specialist, pharmacist, social worker, care manager, ED technician. Specialiai neverčiu jų pareigų pavadinimų. Tai nereiškia, kad Lietuvoje jų atliekamų darbų nėra ar kad mes jų neatliekame - tuos darbus atlieka tik trys darbuotojai - gydytojas, slaugytojas ir slaugytojo padėjėjas (trys barbės devyndarbės). Apie juos plačiau ir ką jie veikia – kitame įraše.
Tai tiek šiam kartui.

2018 m. kovo 3 d., šeštadienis

Code purple

Užrašai iš Amerikos (JAV).

Opioidų krizė ir purpuriniai kodai.

Oficialia statistika teigia, kad daugiau nei 2 milijonai amerikiečių yra priklausomi nuo arba piktnaudžiauja receptiniais ir/ar nelegaliais narkotikais.

Žinomiausi šių narkotikų atstovai, morfinas, oksikodonas, hidrokodonas, yra išrašomi gydytojų ūminiam ar lėtiniam skausmui gydyti. Kiti - heroinas arba neteisėtai pagamintas fentanilis (100 kartų stipresnis nei morfinas), įsigyjami iš gatvės arba stovėjimo aikštelių prekeivių.

2016 metais JAV užfiksuota daugiau nei 63 000 mirčių nuo perdozavimo. Perdozavimo sukeltų mirčių skaičius per paskutinius 15 metų išaugo nei daug, nei mažai... daugiau nei 500 kartų...

Taigi, ką veikia gydytojai ir kiti medikai skubios pagalbos skyriuose (SPS)? Ogi šiuos nelaimėlius bando saugoti nuo arba traukti iš mirties gniaužtų:

1. Nekritiniais atvejais grūmoja pirštu ir neišrašinėja narkotikų į kairę ir dešinę vaistų siekikams. Tai pavyksta padaryti patikrinus paciento medicininius įrašus elektroniniame receptinių vaistų registre, kuris jungia daugiau nei 20-ties valstijų duomenis. Nu ir kas kad čia nedavė? Nueis į kitą SPS, nuvažiuos į kitą valstiją. 


N. B. JAV skubios pagalbos skyriaus gydytojai gali laisvai išrašyti narkotinius skausmą malšinančius vaistus.

2. Kritiniams atvejams SPS'ai žinoma pasiruošę - paskyrę vieną, netoli įėjimo į SPS esančią ir visada lūkuriuojančią lovą. Virš jos - akį patraukianti ir įspėjanti don't touch this lentelė "CODE PURPLE BED". SPS komanda nuolat treniruojasi preciziškam purpuriniam iškodavimui. 
Nė vienas vartotojas tikrai nežino ir tikriausiai negali nuspėti, kuris užsileidimas [kaip žodis už-kandis] baigsis perdozavimu (nes kaskart reikia vis didesnės dozės). Kai jis įvyksta draugai ar nedraugai atitempia juos iki SPS, šiame aktyvuojamas kodas ir personalas parsitempia nelaimėlį su neštuvais bei ta lova į vieną iš intensyvesnių apžiūros kambarių, suleidžia priešnuodį (naloksoną), kuriam jie visi alergiški ir išgelbsti gyvybę! Žiūrint su perspektyva - išgelbsti ir dar ir dar ir dar kartą (and again and again and again). Tai kaip čia tau galiausiai susiskaičiuoti tas išgelbėtas gyvybes pasidaro visiškai neaišku...

2018 m. kovo 2 d., penktadienis

Code blue



Užrašai iš Amerikos (JAV).

Skaitytojams, turintiems silpnus nervus arba visai neturintiems nervus kontroliuojančios sistemos skaityti nerekomenduojama.

GMP praneša apie atvežamą kritinės būklės pacientą, kuris skundėsi skausmu krūtinėje ir paramedikų akivaizdoje prarado sąmonę. Skubios pagalbos skyriuje vyksta pasiruošimas. Atvyksta tikrai greitai. Įvažiuoja gulimas vežimėlis, vienas paramedikas atlieka išorinį širdies masažą, kitas paramedikas dirbtinę ventiliaciją per kombinuotą vamzdelį.

Veiksmas vyksta viename iš 45 apžiūros kambarių - šis arčiausiai "įvežimo" zonos, šiek tiek erdvesnis, įranga neišsiskirianti, o visos reikalingos priemonės, vaistai ir t. t. jau atkeliavę su specialiai ir iš anksto paruoštais lagaminėliais (pvz.: AMI).

Pirmas akcentas - kambaryje be dviejų transatlantinių stebėtojų yra 12 pastovių ir keletas migruojančių medikų:
Gaivinimui vadovauja vienintelis skubiosios medicinos gydytojas - stovi pacientui už galvos. „Respiratory therapist“ (pareigų neverčiu, nes LTU atitikmens nėra) atsakingas už kvėpavimo takų valdymą ir ventiliaciją. „Pharmacist“ (LTU atitikmens taip pat nėra) – už vaistus. Dvi slaugytojos prie kompiuterio - fiksuoja viską ir įvedinėja informaciją (koks vaistas, kokiu metu, koks pulsas, kas atlikta, koks širdies ritmas ir kt.) į sistemą realiuoju laiku. Dvi slaugytojos (viena iš jų – pamainos vyriausioji) punktuoja venas, leidžia vaistus, užtikrina pagreitintą lašinių lašėjimą ir kt. Krūtinės ląstos kompresijas pakaitomis atlieka – slaugytoja ir du skubios pagalbos skyriaus technologai (kurie įprastomis sąlygomis užrašinėja EKG ir dar šį bei tą). Nepavykus įvesti veninio kateterio (tiksliau jį netyčia ištraukus) – gydytojas įveda kaulinį kateterį. Kambario pakraštyje tebestovi ir situaciją stebi abu paramedikai. Gaivinimas labai sklandžiai vyksta pagal gaivinimo protokolus, viskas atlikta minutės tikslumu.

Antras akcentas - atvyksta artimieji, jų paklausiama ar jie nori dalyvauti gaivinime. Jie nori, bet tik trumpam. Jokių paslapčių, jokių uždarų durų – artimiesiems leidžiama stebėti procesą: krūtinės ląstos kompresijos, oro įpūtimai, adrenalinas kas 3 minutes, pulso vertinimas, širdies ritmo vertinimas, defibrilicija, amiodarono boliusas ir t. t.
Gyvybinėms funkcijoms išsekus ir gydymui nedavus efekto konstatuota mirtis.

2017 m. lapkričio 10 d., penktadienis

10 punktų apie praktiką vaikų ligų špitolėje

Tekstas apie mano įspūdžius, nuomones ir įžvalgas. Tokie tekstai visuomet būna šiek tiek padriki, tad tam, kad įneščiau bent šiek tiek tvarkos ir aiškumo, sugalvojau 10 punktų, kurie padės jums suprasti kaip jaučiuosi pradėjęs vaikų ligų ciklą ketvirtaisiais savo rezidentūros metais. Kaip ir priklauso špitoliniam skubiosios medicinos rezidentui, darbo vieta - priėmimo kambarys arba boksas.
Noriu įspėti, kad temos pavadinimas yra mano duoklė šių dienų medinių antraščių madai ("10 punktų padėsiančių jums gyventi tobulai" arba "7 būdai padėsiantys išvengti mėsos jūsų maisto racione" arba "12 būdų nustoti skaityti horoskopus - kiekvienam zodiakui po vieną"). Ir iškart atsiprašau tų, kurie perprato mano teksto antraštę ir be šio medinio medinės antraštės reikšmės išaiškinimo.

Prieš skaitant mano tekstą pateikiu taisykles ir paaiškinimus:
  • Priešiškai ir neigiamai nusiteikusiems žmonėms skaityti ir komentuoti griežtai draudžiama. Normalūs tėvai ir mamos į normalų tekstą apie vaikus reaguoja normaliai. Jei norite, kviečiu visus ne į isterijų vimdynes, o į normalią diskusiją.
  • Prašau neskaityti teksto taip, lyg jis būtų asmeniškai apie jus ar lyg skirtas tik jums, nes jis tikrai nėra. Please no drama - čia nėra vietos jūsų įsižeidinėjimams.
  • Tekste ganėtinai mažai sarkazmo, na aš bent jau stengiausi. Daug įspūdžių, na dėl šito man stengtis nereikėjo. Praktiškai nulis negatyvo, nes netokia mano rašytinės veiklos esmė.
  • Jei turite neaiškumų dėl savo vaiko būklės, sveikatos, ligų ar jums tiesiog dėl to neramu - visuomet kreipkitės į profesionalų medicinos personalą. Neieškokite medicininių atsakymų internete ar tuo labiau šiame tekste. Kiekvienas atvejis yra konkretus ir reikalauja asmeninio medicinos specialisto įsigilinimo. Be to medicina yra žiauriai besikeičiantis reikalas, taip kad tik nuolat besitobulinantys specialistai jums gali asmeniškai atsakyti į jūsų klausimus. Jei jūsų poliklinika nesusitvarko su pacientais ir dėl to jūs esate priversti ieškoti pagalbos ligoninės priimamajame, tai rekomenduoju keisti polikliniką, nes yra poliklinikų, kurios puikiai susitvarko, o nemokančios ar nenorinčios tvarkytis - tegul užsidaro.
Manifestacija
Aš galiu dirbti daug valandų, daug dienų iš eilės be laisvadienių, be atostogų, galiu dirbti 3 bemieges naktis iš eilės ir apsieiti be rytinio gaivinimo ar rytinės kavos, galiu dirbti per 3 darbus, 3 metus iš eilės, galiu dirbti su daug pacientų ir dirbti daug nesveikai stresinio darbo, leisti stresui mane patirti ir viską atlaikyti, bet esu praktiškai bejėgis prieš vaikų virusus. Jie mane nuginkluoja ir paguldo labai greitai. Su šiuo reiškiniu susidūriau dar prieš medicinos studijų laikų vaikų ligų ciklus, nes tekdavo susidurti su "savais" vaikais. Tad nenuostabu, kad man ir šis vaikų ligų ciklas prasidėjo dar vienu paguldymu į lovą. Tai buvo vienas iš žiauresnių vaikiškų virusų, neveltui jo toks pavadinamas - "nuožmusis gerklės skausmo ir bendro silpnumo virusas, nepatikslintas". Nelygią kovą pralaimėjau ir pragulėjau savaitę "ant" nedarbingumo pažymėjimo.

1. Rekordai ir karščiavimas
Daugumai žmonių Žemėje yra suvokiama, kad nė vienas vaikas neužaugo be karščiavimo. Tačiau ne visiems. Prieš šimtą ir daugiau metų dauguma vaikų ir numirdavo susirgę, nuo baisių infekcijų ir jų komplikacijų bei nuo karščiavimo išvirus jų smegenims. Šiuo metu esame labai pažengę ir turime du nuostabius vaistus pagalbininkus bei skiepus, tad situacija su vaikais labai pagerėjusi (nebereikia gimdyti 13 vaikų, kad bent 5 užaugtų). Tačiau kiek gimsta naujų tėvų, tiek vis atsiranda ir naujų nesusipratimų. Pavyzdžiui, rekordas nuo sukarščiavimo iki registravimosi Priėmimo ir skubios pagalbos skyriaus (PSPS) registratūroje - 10 minučių. Jūsų pastebinimui pasakysiu, kad tėvų įveikiamas atstumas varijuoja nuo 1 iki 10 km, o atsakymas į tai, kaip galima tokį atstumą įveikti per 10 minučių yra... tėvų super galios.
Labai neprofesionalu man būtų teigti, kad karščiavimas yra nesąmonė ir banalybė. Bet deja jis toks yra, kai karščiavimas valdomas ir nėra jokių kitų baisių lydinčių simptomų (traukulių; sąmonės netekimo; vangumo; įtemptų kaklo raumenų; didžiulio skausmo, ypač - galvos, pilvo; dusulio ar labai dažno kvėpavimo, net jei nosis gerai išplauta; hemoraginio bėrimo, kurio prieš sukarščiuojant nebuvo; lūpų, liežuvio, nagų pamėlimo; labai dažno pulso; nesuvaldomo ir ilgai trunkančio vaiko rėkimo), dėl kurių reiktų vykti į ligoninės priimamąjį per daug nedelsiant.

Kada karščiavimas valdomas? Tuomet, kai vaikas nors ir sirgdamas vistiek žaidžia, geria ir valgo gerai, yra budrus ir jums šypsosi, jo odos spalva - normali, arba kai vaikas atrodo bei jaučiasi gerai temperatūrai nukritus.

Karščiuojant labiau svarbu ne skaičiukai, o tai kaip vaikas jaučiasi - vienas atrodo mirštantis, kai jam 38°C, kitas griauna namus, varo iš proto tėvus ir nejaučia, kad jam 39,5°C. Tačiau susitarę brėžiame ribą ties 38,5°C, šią ribą viršijantis karščiavimas organizmui yra labiau žalingas nei naudingas, todėl jį reiktų numalšinti.

Kreiptis į gydytoją reikėtų, jei karščiavimas mažesnis nei 39°C ir:
  • vaikas atsisako gerti skysčius ar atrodo per daug sergantis, kad juos galėtų išgerti,
  • užsitęsė viduriavimas ar daug kartų kartojasi vėmimas,
  • turi dehidratacijos požymių (mažiau nei įprastai šlapinasi, neturi ašarų verkdamas, yra mažiau budrus ar mažiau aktyvus nei įprastai),
  • turi specifinių skundų (pvz., skauda gerklę ar ausį),
  • jei karščiavimas tęsiasi daugiau nei 24 val., jaunesniam nei 2 metų, arba 72 val. jei vaikas vyresnis nei 2 metų amžiaus,
  • dažnai karščiuoja (blogai malšinasi temperatūra, dažnai užkyla), net jei tik kelias valandas kas naktį,
  • vaikas turi lėtinių sveikatos problemų (širdies ligų, vėžį, vilkligę, pjautuvinių ląstelių anemiją),
  • jei karščiuojant išberia,
  • skundžiasi skausmu šlapinantis.
Kaip karščiavimas valdomas? Vartojant daugiau nei įprastai skysčių, mechaninėmis priemonėmis - nurengiant, nuklojant, vėsiais kompresais, vėsia, bet nešalta vonia, tuomet - paracetamoliu arba ibuprofenu, suskaičiuojant šių vaistų dozę pagal vaiko svorį (tikrinkite informacinį lapelį vaisto pakuotėje).

Rekordinės TOP 3 priežastys apsilankymui skubios pagalbos skyriuje:
Atvykome, nes vaikui šąla kojos.
Atvykome, nes vaikui niežti užpakalis.
Atvykome, nes vaikui sloga.

Jokių kitų tėvų veiksmų dėl šių vaikų skundų nebuvo. Jokių kitų skundų vaikai ir neturėjo. Tai nevienetiniai atvejai, dėl to ir TOP3. Jau geriau, jei sakytų, kad atvyko dėl to, kad neramu.
Ryte po budėjimo namo visada išlydi vietinis katinėlis
Nuotrauka iš asmeninio archyvo.

2. Eilės priimamajame
Kaip manote, kada daugiausiai žmonių registruojama dėl "skubios" pagalbos? Darbo dienomis nuo 19 iki 23 val. ir savaitgaliais. Su kuo tai susiję? Ne, tikrai ne su tuo, kad PSPS durys kitu laiku užrakintos. Ne, tikrai ne dėl to, kad kartais būna pilnatis. Ir ne, ne dėl to, kad saulės magnetinės audros ir kataklizmai siautėja. Daugiausiai vizitų registruojama tada, kai užsidaro poliklinikos, šeimos gydytojų bei pediatrų kabinetai ar kai jie tiesiog nedirba. Štai ir paslaptis. Tai čia kalbant apie suplanuotą skubią pagalbą. Neplanuotas pacientų bumas PSPS yra nenuspėjamas ir visiems suprantama kodėl. Todėl taikant neatvykti minėtu laiku, galite nuo vilko ant meškos užšokti - ir neskubios pagalbos teks palaukti keletą valandų... Patarimo kada važiuoti į PSPS čia nebus...

3. Tyrimai ir nušvitimas
Buvau apstulbęs pamatęs kokiu greičiu atliekamai tyrimai vaikų PSPS. Tai kosminis greitis. Aš nespėdavau užpildyti apžiūros protokolo kompiuteryje, kai tyrimų atsakymai man lįsdavo į ekraną ir badydavo akis. Turint tokį tyrimų greitį pacientų srautas yra tolydžiai sklandžiai valdomas - pacientų srauto "tekėjimas" toks, kokio visi mes ten dirbantys trokštame, o ir pacientai nujaučia, kad jis toks turėtų būti. Ir visi satisfikuoti.
Kraujo tyrimai imami iš pirščiuko. Dabar man akys atsivėrė, kodėl jauni suaugę, suaugusiųjų ligoninėse taip nustebdavo, kad mes kraują imam iš venos, o ne iš pirščiuko. Nes pirščiukai baigės ir užaugo. Vaikai kartais daugiau verkdavo, kai juos apžiūrinėjau ir klausiausi su stetofonendoskopu, nei kai jiems durdavo į pirščiuką. Sakysit, kaip baisu - bet ne. Sveiki vaikai ir turi priešintis apžiūrai bei verkti gydytojo apžiūros metu. Išimtis tik jei sveikam vaikui labai patinka tavo akiniai ir jis neatitraukia akių nuo tavo akinių ir nesipriešina.
Kai akys atsivėrė dėl tyrimų, atsivėrė ir dėl kitų subtilybių - iki šio ciklo nesuprasdavau, kodėl jauni suaugę lekia į ligoninės priimamąjį dėl visokių, nevenkim to žodžio, nesąmonių. Tai viskas man dabar aišku - kol jie buvo vaikai ir jų gyvenimą bei pasaulį valdė tėvai, jie juos dėl tokių pačių nesąmonių tampė į vaikų ligoninių priimamuosius, gaudavo viską nemokamai, ir jiems liko tas įsivaizdavimas, kad dėl visko reikia tučtuojau lėkti į ligoninės priimamąjį. Iš dalies sėkmingai jie tai ir darytų, kai pradeda valdyti savo gyvenimą ir pasaulį, bet susiduria su mumis, tais baltachalačiais veltėdžiais, kurie grasina mokamomis paslaugomis ir auklėja, sakydami, kad pas šeimos gydytoją irgi reikia eiti.

Atkreipiu dėmesį, kad aš rimtų simptomų, ūminių tragiškų būklių niekada nevadinu nesąmonėmis. Geriausias medicininės nesąmonės apibrėžimas yra pasakytas pačių pacientų: "Nu daktare, aš pats/pati suprantu, kad čia nesąmonė, bet ji ilgai tęsiasi ir nežinau ką daryti. Ir taip, aš nesiėmiau jokių veiksmų dėl šios problemos sprendimo, pas šeimos gydytoją visus šiuos mėnesius, kol mane vargina šita nesąmonė nebuvau nuėjęs/nuėjusi."

4. Bendravimo su pacientais ypatumai
Dažniau bendravau ne tiesiogiai su pacientu, kiek su jo tėvais. Kartais jų ir paciento suvokimas apie būklės rimtumą neturėdavo jokio ryšio.
1 scenarijus: tėvai atlekia su sveiku vaiku, nors mano, kad jis labai smarkiai serga. Po pirminės apžiūros trumpam palikus juos kabinete, gali girdėti ir jausti kaip tie "ligoniukai" pamažu griauna ligoninę - tiek įsismarkuoja žaisdami, kad tikrai nenujačia, kad yra ligoninėje ir kad čia bent apsimest ligoniu reiktų. O dar būtumėt matę kokia ristele jie atbėga iki ligoninės durų. Tačiau tėvai to nemato, ignoruoja, tempia tuos vaikus, galiausiai ir netiki tuo, kai gydytojas sako, kad vaikas "praktiškai sveikas", tyrimai tik patvirtina, kad jie buvo atlikti sveikam asmeniui. Juk jei visų žmonių kūnai būtų tokie lengvai pažeidžiami ir sugalabijami, mūsų rasė seniai būtų išnykusi.
2 scenarijus: vaikas atnešamas gulintis kaip lapas, net svetimam aišku, kad joks vaikas neturi taip atrodyti. Tyrimai tai tik patvirtina,  tuomet tėvams sakai, kad vaikas rimtai serga ir reikia gultis į ligoninę. O tėvams nešviečia vidinė lempa - jiems mat reikia skristi į kelionę, vykti į puotą ar dar bet kokį kitą nereikšmingą įvykį ar užsiėmimą. Labai nuoširdžiai ir paprastai dar keletą kartų papasakoji kokio rimtumo yra situacija. Nu ir vistiek nešviečia jiems galvoj, nors rentgenu peršviesk, neateina jokia išganinga mintis jiems į galvą, jokios empatijos savo vaikui. Tada pradedi griežčiau - ar jie sirgdami norėtų keliauti, blaškytis po lauką ir kitas neįdomias vietas, dalyvauti puotose, ar jie mano, kad tokiomis sąlygomis įmanoma pasveikti ir t. t. Nu juk ne? Tai kuo skiriasi jų vaikas nuo jų pačių - jis serga ir turi sveikti ir gulėdamas lovoje užklotas dėmesiu ir meile. Kai kova nelygiavertė, tai tas 4-14 kg gaminys yra tampomas kaip tėvams patogiau...

5. Skiepai
Pasisekė, nes asmeniškai nedaug sutikau tėvų, kurie totaliai neskiepija vaikų. Bet kažkodėl, kai vaikas suserga, o tokie serga statistiškai dažniau nei kiti, tėvai vistiek atvyksta į ligoninę pas tuos "eksperimentuotojus" ir "žmogėdras" gydytojus gauti gydymo. Jiems apie jų sprendimą neskiepyti, vengdamas nereikalingų konfliktų, tiesiogiai per daug nieko sakyti negali, nes tai jų pasirinkimas, gali tik įspėti apie jų drąsą, apie jų prisiimtos atsakomybės dydį ir laukiamus iššūkius. Jei būčiau jų šeimos gydytojas, tai gal ir galėčiau nuolatos priminti, bandyti informuoti, perkalbėti, o dabar galiu tik gelbėti jų vaikų gyvybes... Ir tik nenoriai laukiu tų praktiškai išnaikintų pragariškų ligų protrūkių, nes panašu, kad jie bus.

Būsiu iš tų nepopuliariųjų gydytojų, kuris dar kartą tvirtai pasakysiu savo nuomonę, paremtą įrodymais pagrįsta medicina, patyrusių gydytų, profesorių informacija - skiepyti vaikus būtina. Ir žinau, kad susilauksiu visuomenės "žinovų", socialinio gyvenimo ekspertų (dažniausiai ir neskiepijančių savo vaikų) nuomonių apie skiepus, kurie niekada nestudijavo medicinos, imunologijos, nesidomėjo kiek metų mokslas siekė sukurti apsaugą nuo infekcijų, jų sukeliamų absurdiškų mirčių, kiek visa tai kainuoja - laiko, pinigų ir proto. Jei šie žinovai per keletą valandų praleidę internete  kažką "suprato" ar per keletą metų nematę savo akimis tų baisių ligų nusprendė, kad skiepai yra sąmokslas ir vaiko žalojimas, vietoj garsių kliedesių ir dezinformacijos skleidimo galėtų prisiimti visą atsakomybę už savo žodžius, už problemas kylančias dėl neskiepijimo, už kitų vaikų ar suaugusiųjų susirgimus ar mirtis. Tačiau nėra padėties be išeities, tad net ir šiais pažangos laikais leidžiama veikti natūraliai atrankai, kai galutinį sprendimą dėl skiepų priima tėvai.

Mokslo pažanga mums visiems padėjo suvaldyti infekcines ligas, sukeliančias pačias baisiausias ir beprasmiškiausias mirtis ir jei ta pažanga vienus apsaugo nuo infekcijų, tai kitų tėvų intelektinės galios stoka ištaško vaikus automobiliuose...

6. Bonusai naujajame darbe
Naujoji vergovietė pradžiugino tuo, kad dauguma, kurie iš anksto pareiškė norą, gavo skiepą nuo gripo. Aišku, kaip ir tikriausiai visose įstaigose, kuriose mes, rezidentai, nesame laikomi darbuotojais, turime išklausyti priešskiepijinį instruktažą, kad skiepai skiriami tik darbuotojams ir tik personalui, o gydytojams rezidentams - tik jei liks. Kadangi tai tęsiasi metai iš metų, instruktažas  patologiškai suteikia teigiamas emocijas, paroksizminį sarkastišką ir nesuvaldomą juoką, bet skiepą po kelių valandų gavau, iš tos laimės tik dar daugiau ir kietesnių antikūnų manyje prisigamino. Pirmą kartą gyvenime po skiepo mane dvi dienas krėtė šaltis, aš sukandęs dantis vis tiek šypsojausi ir buvau laimingas, gaminau antikūnus, toliau dirbau visus savo darbus, kad pagerėtų išgerdavau ibuprofeno ir išpylus karščiui bei prakaitui, tikrai sulaukdavau pagerėjimo. Bet užtat koks imunitetas susidarė!!! Tiek antikūnų prisigamino, kad atrodo veikia ne tik prieš gripo virusą, bet ir kryžmiškai prieš daugelį kitų vaikiškų virusų, nes daugiau ir nesusirgau. ir net po tokio baisaus pašalinio poveikio vistiek tikiu skiepų teikiama nauda.
Kad gripo skiepas itin svarbus dirbant su vaikais ir tuo labiau PSPS, manau niekam nekyla abejonių, nes čia kasdien tiesiogiai susiduriu su maždaug 30 virusėlių, o netiesiogiai - tiek kiek per dieną ar parą priregistruojama pacientų (75-160 vnt). Gripo vakcina buvo geras startas, o paskui imuninė sistema patyrė nuolatinį stresą  ir edukaciją dėl naujų mikroorganizmų nuolatinio telkimosi darbinėje aplinkoje ir tik stiprėjo. Ten dirbantys gydytojai kaskart apsirgę juokauja, kas ir kokį virusą dabar pasigavę ir kuo jis pasireiškia (pvz.: jau minėtasis nuožmusis gerklės skausmo virusas, bendro silpnumo, pilvo gurguliavimo virusas, kosulio virusas, raudonų akių virusas - žinoma tai nemoksliniai pavadinimai, dėl to ir naudojami tik šnekamojoje kalboje).

7. Vaikų pirminė sveikatos priežiūra
Supratau, kad poliklinikose pediatrinių pacientų priėmimo situacija - nežmoniškai geresnė nei suaugusiųjų. Kažkaip poliklinikos priima tuos tėvus su jų vaikais. Randa jiems laiko ir dėmesio, todėl atlikus svarbiausius tyrimus, pradinio gydymo veiksmus ir negavus efekto pacientas siunčiamas į ligoninę. Aš nustebdavau ir apsidžiaugdavau, kad priminė grandis veikia. Suaugusiesiems poliklinikos įkalusios į galvas, kad ten nei, nes nėra talonėlių. Galiausiai jie ten eit ir net nebando... Vargšai tie suaugę... Niekada negauna talonėlių poliklinikose... Bet šiaip reiktų pabandyti nueiti, paskambinti ir gauti, nes situacija keičiasi, ir tikrai yra puikiai dirbančių poliklinikų. Ačiū jų administracijoms ir medikams.

8. Socioemocinė aplinka
Netruputį gaila mažųjų žmonių, kai akivaizdžiai matoma nepriežiūra, kai jie yra tik dar vienas nesuprantamas aksesuaras tėvams (vienam ar abiems), o dar baisiau, kaip nemaloniai tėvai bendrauja tarpusavyje, kaip svetimų žmonių santykių aiškinimais vyksta vaiko ir gydytojo akivaizdoje... Vaikas tai mato ir jaučia, jis nėra tiesiog mažas, kvailas ir nieko nesuprantantis sutvėrimas. Ir nenuostabu, kad po nuolatinio buvimo tokioje aplinkoje kyla naujų problemų, vaikas neramus, nemiega, ištisai verkia, isterikuoja, nors iš esmės yra sveikas ar turėtų būti visiškai sveikas. Aš net suaugęs, užsiauginęs jei ne šarvus, tai bent storą kailį, jaučiu kabinete tvyrančią aurą, tai kaip tos auros (kabinete, namuose) gali nejausti beveik peršviečiamas, naivus, gležnas kūnelis, į kurį tik dėti meilę, dėmesį, geras emocijas, žinias, supratimą, o ne pilti, atsiprašant, srutas...

Yra ir gerų pavyzdžių bei atsvaros. Pavyzdžiui, kai vieni tėvai lyg ir įsižeidžia, kai jų mažamečiam vaikui užkabini maišelį šlapimui surinkti, tai kiti teigiamai motyvuoja vaiką: "Ė, bičas, žiūrėk gavai savo pirmąjį prezervatyvą gyvenime". Ir iš tikrųjų susimąstau ir iš pradžių pasimetu - bet čia tai koučinimas, lytinis švietimas ir pavyzdinis bendravimas su vaiku? Viskas viename. Atrodo viskas gerai, ir dar visiems linksma.

9. Vaikų gydytojai - vaikų angelai
Nuo pirmųjų valandų praleistų su vaikų ligų gydytojais, pastebėjau su kokiu užsidegimu jie dirba. Pediatrai prižiūri mūsų jauniausią populiaciją, kuri susiduria su nauja aplinka, naujais veiksniais, įvykiais, naujomis ligomis pirmą kartą ir kartais jų "nesąmonės" gali būti kokios nors, rimtos ar nelabai, ligos pradžia ir ją reikia pagauti laiku, būti nuolatos budriems. Nesupraskite, kad visiškai nurašau suaugusiųjų gydytojus, bet šiek tiek skiriasi su kokia energija ir užsidegimu dirba pediatrai ir nenoriu pasakyti, kad suaugusiųjų daktarai savo darbą daro atmestinai, bet jų darbe reikalai vyksta kitaip - pacientų paklausi ar buvo kas nors panašaus anksčiau, ar jie dėl to yra tirti, gydyti, ir dažniausiai pediatrai būna puikiai atlikę savo darbą, todėl gauni išsamų atsakymą ir nusiramini arba ne...
Visą ciklo laiką žavėjausi ir tebesižaviu, kaip vaikų gydytojai moka prieiti ir bendrauti su vaikais. Kaip jie moka greitai patraukti vaiko dėmesį ir gauti iš jo atsakymą. Tuo tarpu aš tik dominau kaip galimas tėvelis - veido bruožų, barzdos, akinių panašumu. Animacinių filmukų nežinau, tad dialogo apie tai su vaikais nesitikėjau, o vaikų ligų gydytojai tą jau įvaldę. Taigi, aš labai stengiausi ir mokiausi iš geriausiųjų.
Šie gydytojai rūpinasi, bendrauja, gydo jau taip tobulai maksimaliai, kaip galbūt ir nereikia, elgiasi su savo pacientais kaip su vaikais. Oj, taigi jų pacientai ir yra vaikai :)))
Džiaugiuosi, kad čia eilinį kartą susidūriau su tuo, kad gydytojas būdamas maksimaliai profesionalus išlieka ir maksimaliai žmogiškas. Vienu žodžiu, ir čia gydytojai  yra aukštumoj.
Man labai patinka, kad vaikų priėmime vyksta nuolatos mažyčiai (sakytum vaikiški) pokyčiai, judama į priekį, eksperimentuojama dėl geresnių sąlygų pacientams ir personalui, kaskart atėjęs į darbą rasdavau ten kažkokią mažą naują patobulinimą, atsiradusius po susirinkimo, pokalbio ar šiaip dėl reikiamybės, savalaikio reikalų vykimo ir vykdymo.
"Džiaugiuosi kaip vaikas"
Akimirka iš epizodo vasarą, kai buvo nutikęs gyvenimas ir galėjau pasidaryti nuotraukų užsienyje.
Nuotrauka iš asmeninio archyvo. 

10. Vasaros patirtis su vaikais.
Kalbėdamas apie savo įspūdžius ir pirmuosius potyrius Vaikų ligoninėje, negaliu nepaminėti vasaros kelionės įspūdžio su vaikais, kai raftinome vienoje Juodkalnijos upių su airių šeima (vyras, žmona ir 2 bei 4 metų dukros). Raftinant mane labiau apstulbino ne kanjonas, upės kriokliai ir slenksčiai, kuriuos kartu įveikėme, bet keturmetės mergaitės pasakojimas. Esmė tokia, kad keturmetė, sužinojusi, kad aš ir žmona esame gydytojai, pradėjo pasakoti apie  Airijos gydytojo vedamą medicininę laidą vaikams - ką išgirdo ir žino apie mediciną iš tos laidos. Pavyzdžiui, ramiau balsu papasakojo, kaip vaikui (tai galioja visiems) atpažinti ar jis smarkiai susitrenkė galvą ir ar jo galvos trauma sunki: 
-Reikia tiesiog atkreipti dėmesį ar tavęs nepykina, nėra vėmimo ar nesisuka galva ir ar jos kaip nors nežmoniškai neskauda, kitas žmogus turėtų patikrinti ar galvoje nėra žaizdų, kurias reikia aptvarstyti, susiūti. Suprantama, jei žmogus patyrė sunkią traumą ir prarado sąmonę - tai jis šių veiksmų atlikti negalės. Ir reikia vykti į skubios pagalbos skyrių.
Tai žodžiai iš keturmetės mergaitės lūpų. Nenoriu lyginti nepalyginamų dalykų, bet pas mus amžiuje esantys žmonės dėl banalaus savo viršutinės ataugos bumbtelėjimo lekia į ligoninės priimamąjį, tikina personalą, kad personalas nieko nedaro, nors žmogus tuoj numirs. Ta prasme, aš nebandau lyginti žmonių, neturinčių intelekto ir išsilavinimo su juos turinčiais ir dar skirtingose šalyse, bet tik prisiminiau savo patirtis iš ankstyvosios karjeros laikų, kai dirbau triažo zonoje.

Kol tinklaraštyje lyg dienoraštyje, kurio neturiu, lyriškai rašiau visuomenei savo įspūdžius, lygiagrečiai niekada nenutrūksta mano ir mano kolegų mokymasis ir gilinamasis į tikrai medicinines problemas ir jų geriausią sprendimą vaikų ligų sferoje. Šiame cikle tikrai netrūksta seminarų ir mokymų, ir pats jautiesi apžaistas kaip vaikas, ir jauti, kad čia jau mus išmokys, neišeisi iš šio ciklo žalias ir išsižiojęs.

Laukite tęsinio ir galutinių įspūdžių po 9 mėnesių. Tiek dar truks mano špitolinimas su vaikų ligomis. Gal būt reikės rašyti atsišaukiamąjį tekstą.