2018 m. kovo 28 d., trečiadienis

Už tuos, kurių nėra, tam kad būtų

Užrašai iš Amerikos (JAV).
Vieša paslaptis, kad Lietuvos ir JAV skubioji medicina bei skubiosios pagalbos skyriai (SPS) skiriasi labiau nei diena nuo nakties. Kaip smarkiai apsičiuopia tie skirtumai? Trūksta žmonių ar per daug žmonių? Sakoma, valstybė - tai žmonės, o skubios pagalbos skyrius tai irgi mažoji valstybė, taigi iš esmės - žmonės. Pacientai, lankytojai ir darbuotojai. Dabar bus apie pastaruosius. Tekstas apie keletą specialistų tarpstančių JAV skubios pagalbos skyriuose ir dažniausiai (su tam tikromis išimtimis) nė su žiburiu nesutinkamų Lietuvos SPS. Tiesiog jų pareigas atlieka šventoji trejybė - gydytojas, slaugytojas ir jo padėjėjas.

Pharmacist arba "vaistūnas"
Anksčiau anglų kalboje plačiai buvo vadinami - chemists, druggists. Lietuvių kalboje leisiu sau šiandien juos pavadinti vaistūnais. Rytoj juos galėsite vadinti kaip jau panorėsite. Jų atitikmuo Lietuvoje gal ir galėtų būti farmacijos magistrantūrą įveikę asmenys, tačiau asmeniškai nepažįstu tokio reiškinio. Jungtinėse valstijose jų studijos tęsiasi 4 metus, po studijų gana lengvai randa darbą ligoninių skyriuose ir ambulatorinėse įstaigėlėse.

Pavyzdžiui, Sinsinatyje apie ¾ ligoninių turi farmacistą skubios pagalbos skyriuje. Likusiose 4000-čiuose ligoninių SPS vaistūnų procentas siekia tik apie 15. Istoriškai jų klinikinė praktika prasidėjo nuo dalyvavimo intensyvios terapijos skyrių (ITS) budėjimų perdavimuose: visi greit pastebėjo geruosius pacientų pokyčius - trumpiau serga, greičiau išsikelia iš skyriaus, negrįžta, mažėja mirštamumas, mažėja medicininių klaidų.
Vaistūno bizūnas

Vaistūnai SPS ypatingai padeda “code” situacijose – seka gaivinimo eigą ir pasiruošia vaisto paskyrimui, tačiau neturi juridinės galios vaistą, todėl tik paduoda paruoštą švirkštą gydytojui arba slaugytojai. Jie taip pat dažnai skaičiuoja skiriamų vaistų dozes įprastomis sąlygomis, tai nežmoniškai pasitarnauja dirbant su vaikais. Apibendrinant šias funkcijas – jie yra papildomas kontrolės standartas, kai vaisto paskyrimo ir utilizavimo sekoje atsiranda specialistas viską dar kartą patikrinantis, pasidalijama atsakomybė. Tai labai padeda užkirsti kelią skaudžioms klaidoms. Stresinėse situacijose vaistūno dalyvavimas apsaugo gydytoją ir slaugytoją nuo padidėjusios galimybės suklysti ir kartu padeda neuždelsti vaisto suleidimo.
Galiausiai taip ir susideda jų atlyginimas/atnešama nauda – jie stebi kiek klaidų vaistūno pagalba buvo išvengta. Statistika byloja, kad apie 70 proc. medicininių klaidų išvengti galima šio specialisto pagalba, o 40 proc. iš jų yra pediatrinės... Taigi labai skaudžios.

Tačiau kodai muša ne taip dažnai, kad vaistūnai užsiimtų tik jais, kad to užtektų pragyvenimui ir kad vis dar būtų pageidaujami šiame skyriuje. Atgaivinimo dažnis visame pasaulyje nėra didelis (išskyrus tam tikras būkles ir itin savailaikį sureagavimą į kritinę specifinę paciento būklę), todėl daugiau pastangų ir darbo reikia dėti stengiantis nenusileist iki kodo... Labai didelė vaistūnų klinikinio darbo dalis – išsiaiškinti paciento anamnezę, kokius vaistus ir kokiomis dozėmis vartoja. Viena medalio pusė yra matyti elektroninius paskyrimus EPIC'inėje elektroninėje sistemoje, kita – kiek vaistų pacientai iš tikrųjų geria ir kada paskutinį kartą tikrai išgėrė kokio tai antikoagulianto tabletę. Pacientai abejose Atlanto pusėse yra praktiškai vienodi - mėgsta turėti vaistų namuose, bet jų nenaudoti (vaisto turėjimas neatleidžia nuo atsakomybės jo nevartoti). Dar kartais jiems tenka padirbėti detektyvais: „-Ė, pasakyk kokia čia tabletĖ?“



Vienas iš keistesnių vaistūnų darbelių ligoninių grupėje, kurioje stažavausi, tai įvairių pasėlių rezultatų tikrinimas po pacientų apsilankymo SPS. Pvz., septynių ligoninių tinklo SPS'uose, kasdien susirenka iki 200 pasėlių atsakymų. Žinoma, dauguma jų neigiami, bet jei randama neatitikimų tarp paskirto antibiotiko ir antibiotikogramos – vaistūnas informuoja gydytoją apie situaciją, teikia rekomendacijas ir taip gali apsaugoti SPS nuo papildomų ir nuostolingų paciento apsilankymų SPS, netikslingos antibiotikoterapijos ir kt.


Respiratory therapist arba "respiratorius"
Specialistas atsakingas už paciento kvėpavimo sistemą ir terapiškai padeda pacientams kovoti su plaučių ligomis. Studijuoja 2-4 metus. Gali dirbti įvairiose ligoninės vietose, tačiau labiausiai įsipaišo ITS'uose ir SPS'uose. Atlieka visa pusę kvėpavimo takų „priežiūrą“ – nuo kvėpavimo takų palaikymo atvirais, dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) aparato parametrų parinkimo, iki intubacijos, DPV aparato parametrų korekcijos, arterinio kraujo dujų mėginio paėmimo, anamnezės, susijusios su kvėpavimo takais ir ligomis, surinkimo, vaisto dozės koregavimo - t. y. labai daug, bet negali dirbti taip savarankiškai kaip gydytojas. Gali dirbti miego laboratorijose, padėti pacientams gyvenantiems namuose su deguonimi.

EMS coordinator arba GMP koordinatorius
Beprotiškai fantastiškas postas ir gyvybiškai svarbus gerai komunikacijai palaikyti, koordinuotam GMP funkcionavimui, nenutrūkstamo tobulėjimo užtikrinimui. GMP darbuotojus reikia mylėti, gerbti, mokyti juos ir mokytis iš jų, duoti jiems atgalinį ryšį (apie sudėtingus, įdomius, sėkmingus ir nesėkmingus atvejus), teikti pasiūlymus jiems, klausytis pasiūlymų iš jų, kviesti į ligoninę. Tam darbui būtina įpareigoti tinkamą asmenį, o jį rasti gali būti sunku.
GMP darbuotojai turi savo kambarėlius beveik visuose JAV SPS'uose
Daryti šį darbą ir suprasti jo svarbą padeda išmintingi vienos GMP koordinatorės žodžiai: "Kai vieną dieną mes ar mūsiškiai sėdės/gulės ant jų ratukų ir visi norėsim, kad mums ar mūsų mylimiesiems jie padarytų viską puikiai ir geriausiai, turime juos mokyti ir padėti jiems tai daryti jau šiandien".

Hospitalist arba gydytojas guldytojas
Hospitalistas - tai neoperuojantis gydytojas dirbantis ligoninėje. Daugelyje JAV ligoninių nėra specializuotų skyrių (pvz., nefrologijos, kardiologijos, reumatologijos, endokrinologijos ir kt.), tokie skyriai egzistuoja daugiausia tik universitetinėse ligoninėse). Ligoninėse paprastai yra tiesiog vieta/lova aukšte (chirurginė ar terapinė). Pacientus ten prižiūri hospitalistai, jei reikia konsultantų - kviečia tuos, kurių tikrai reikia. Pati sąvoka "hospitalistas" atsirado 1996 metais. Hospitalistais  dažniausiai dirba vidaus ligų gydytojai arba šeimos gydytojai (jų rezidentūra trunka po 3 metus). Po šių rezidentūrų galima dirbti internistu arba specializuotis į kardiologijas, endokrinologijas ir kt. Ties čia ir sustokim, tai kuo gi hospitalistas susijęs su skubios pagalbos skyriumi?
O gi atlieka vieną įstabiausių veiksmų - guldo (įsileidžia) į ligoninę pacientus, kuriuos tu nurodei suguldyti. Ir tau nereikia sukti galvos kur padėti pacientą. O guldymas vyksta pagal tai ar pacientas turi PCP (primary care physician - pirminės priežiūros specialisto) ar jo neturi, ir ar jo PCP ateis pacientą ligoninėje prižiūrėti ar ne. Taip, PCP gali išlikti gydančiu gydytoju ir stacionaro sąlygomis (skamba kaip nonsensas, nes pas mus, kai poliklinikinis pacientas pakankamai pablogėja, tai šeimos gydytojas bent trumpam atsikvepia nuo jo). Chirurgai ir intensyvistai į savo skyrius pacientus guldosi patys. Tiesa, chirurgai kartais gražiai prašo hospitalisto konsultacijos guldymo metu, jei patologija ne iki galo aiški ir tik chirurginė, jei paciento būklė sunkoka arba yra kelios patologijos, kelių ligų paūmėjimai vienu metu. Ir viskas tik dėl paciento gerovės, kad tik jam būtų geriau.
Extensivist – kitas kraštutinumas. Tai ambulatorinių klinikų (discharge clinic), stebinčių pacientus iškart po išleidimo iš ligoninės, vidaus ligų, šeimos gydytojai, vienu žodžiu - hospitalistai, susigalvoję naują specialybės pavadinimą. Užsiima selekcija - ima tik išrašytus pacientus ir padeda jiems sveikti, prisižiūrėti sveikatą. Daug ligoninių steigia tokias klinikas ir taip graibsto naujus ("naivius") pacientus, kurie neturėjo savo PCP prieš patenkant į ligoninę.
Hospisalistas – kita subspecializacija. Realiai taip niekas nesivadina, bet vienas lietuvis tokį pavadinimą sugalvojo hospitalistams dirbantiems hospise. O čia jau tikras sensas.

Socialinis darbuotojas 
Lietuvoje jie egzistuoja, keletas ligoninių turi juos vietoje ir personalas jais labai džiaugiasi, gerbia ir myli, bei skelbia kitiems kolegoms, kad gera ir reikia juos turėti ligoninėje, o jei jų darbo aprėptis dengia ir SPS zoną - gerbk ir mylėk ne tik tą soc. darbuotoją, bet ir tą darbovietę.
Jungtinėse valstijose apie dešimties socialinių darbuotojų komanda gyvena kiekvienoje didesnėje ligoninėje (apie 800 lovų). Šie darbuotojai padengia maždaug 16 valandų laikotarpį per parą, vienu metu dirba po kelis, jei reikia „pridengia“ vienas kitą ligos ar apgulties atveju. Priskaičiavau, kad jie amerikietiškoje ligoninėje atlieka bent 16 funkcijų. Vienos visiems suprantamos ir nuostabos nekelia – padėti pacientui grįžti į namus, išsiaiškinti ar ten saugu, ar nėra smurto, nepriežiūros artimoje aplinkoje, padeda susirasti šeimos gydytoją, sprendžia klausimus susijusius su sveikatos draudimu ir jo teikiamomis galimybėmis. Vienas svarbiausių mano nuomone elementų – padeda spręsti problemas kylančias dėl paliatyvios slaugos, nukreipimo į hospisą. Jei paciento būklė per sunki išvežimui iš SPS ar bet kurio kito ligoninės skyriaus (įskaitant intensyvios terapijos) į hospisą, tai hospisinė palata suruošiama onkologijos skyriuje. Socialiniai darbuotojai taip pat supažindina pacientus su bendruomeniniais resursais – galbūt pacientai nežino kokiomis bendruomenių galimybėmis galėtų pasinaudoti (t. y. lankymas namuose, maisto punktai ir kt.). Visuotinė sveikatos priežiūros specialistų nuostata – kuo ilgiau pacientą/gyventoją išlaikyti namuose, o ne kuo skubiau įgrūsti į globos įstaigas, kuriose nukenčia visi – tiek buvęs pacientas ir jo gyvenimo kokybė, tiek valstybė ir jos išlaikytojai.
Socialiniai darbuotojai ligoninėje labai aktyvūs ir iniciatyvūs, jie stengiasi padaryti tai, kad buvę pacientai negrįžtų į ligoninę vedami tik socialinių problemų. Jei jiems reikalinga medicininė pagalba buvo suteikta ir bėdos išspręstos, tai daugiau nėra ir neturi būti kliūčių išvykimui į namus ar laikinojo apsistojimo vietą. 

Psych intake arba psichologo tarnyba SPS
Lietuvoje mes turime didžiules izoliuotas psichiatrijos ligonines, bet ne visiems patinka koncentratai, dažnai pasigendame psichologų ir psichiatrų skiedinių po įvairaus profilio gydymo įstaigas. Jie gyvybiškai svarbūs, viena priežastis - jie reikalingi mūsų pacientams, antra - jų reikia ir darbuotojams. Jei ruošiesi SPS kokybiškai ir laimingai išdirbti visą savo karjerą, apie šiuos specialistus reikia galvoti nuo pat pradžių. Pavyzdžiui, perdegti galima dar rezidentūros metu, neištverti išeinančių "su visam" srauto gali bet kuriuo karjeros laikotarpiu, o kaip įmanoma ištverti nuolatinį visų aplinkinių psichologinį spaudimą SPS, atrodo, misija neįmanoma, todėl tik labai retais atvejais, kad dabar egzistuojančioje sistemoje žmonės "užsilieka" ilgesniam laikui. Rasti tokių perlų galima ir juos tikrai reikia saugoti.
O čia, gerųjų ir maloningųjų samariečių ligoninės SPS psichologo tarnyba veikia, mano nuomone, idealiai. Turi jaukų atsisveikinimo kambarį, ten pasikviečia ne tik artimuosius, kurie ką tik prarado saviškį, bet esant reikalui pasikviečia ir ta kitą saviškį, iš skyriaus, jei reikia.
Šlovės siena slaugytojoms
Taigi melskimės, kad atsirastų tie, kurių nėra, tam kad būtų. Arba juodai dirbkim, kad pamatytumėm tuos norimus pokyčius kada nors patys!